Symptomatisk behandling af MS
Dr Martin Landolt var i mange år virksom som overlæge ved neurologisk afdeling ved Kantonsygehuset i Aarau og i april 2000 åbnede han sin egen neurologiske konsultation i Basel.
Et meget almindeligt symptom er træthed. Denne træthed har omgivelserne ofte svært ved at forstå. Hvad råder du patienterne til at gøre ved det?
MS-patienter klager ofte over kronisk træthed, som kan optræde i alle stadier af sygdommen. Denne træthed kan have mange forskellige årsager og er ofte resultatet af flere samvirkende faktorer, f.eks. nedsat fysisk styrke og oven i købet depression. Derudover har vi også faktisk kronisk træthed i dens mere snævre betydning (kronisk træthedssyndrom). Ved dette syndrom lider patienten af en slags paralyserende træthed som kan optræde i forbindelse med forskellige typer af sygdomme, men som er ganske typisk for MS.
Behandlingen af træthed er ikke rettet mod årsagen. Hvis depression er den primære årsag, bør den behandles direkte. Når det gælder kronisk træthed i dens mere snævre betydning, bør man først forsøge at ændre den daglige livsførelse. Det er for eksempel udmærket at tage regelmæssige pauser ved aktiviteter. Et træningsprogram med regelmæssig muskeltræning uden at overanstrenge musklerne er i mange tilfælde en god metode. Lægemiddelterapi er derimod ofte utilfredsstillende. Der findes undersøgelser, der har vist positive resultater af administrering af 3,4-2-aminopyridin (ref 1) og pemolin (ref 2), men disse lægemidler har sådanne bivirkninger, at de ikke anvendes i Schweiz. Amantadin eller serotonin genoptagningshæmmere kan anvendes, men har almindeligvis kun ringe effekt (ref 3). Det første lægemiddel, der har givet virkelig positive resultater hos MS-syge er modafinil, som anvendes til at behandle overdreven søvnighed (narkolepsi)(ref 3). Lægemidlet er ikke godkendt til anvendelse i alle lande. Generelt tillempes restriktioner ved ordinationen af psykostimulantia.
Hvad er spasticitet?
Spasticitet er en øget muskelstivhed, der opstår som en ufrivillig refleks. Denne stivhed optræder ved hurtige aktive eller passive bevægelser og er en følge af skade på de motoriske nervebaner i hjernen og/eller i rygmarven. Eftersom denne proces ofte fremkalder kraftige kramper, er spasticitet ofte forbundet med smerte.
Hvorledes behandles spasticitet? Findes der nogen alternativer til lægemiddelbehandling?
Behandlingen afhænger af graden af spasticitet. De mest almindelige og fremgangsrige lægemidler er Baklofen og Sirdalud® (generisk). De har en central effekt, dvs. de virker direkte på nervecellerne i hjernen og rygmarven. I starten af behandlingen skal patienter, som kan gå, være meget nøje med at øge dosis gradvist. Ellers risikerer de at blive ramt af større træthed, eller at knæene pludselig giver efter på grund af formindsket muskelstivhed. I den senere tid er der kommet flere og flere rapporter om cannabis’ spasmolytiske virkning. Der foregår undersøgelser, men selv har jeg ingen erfaringer med denne metode. Hvis man kan lokalisere spasticiteten, og den ikke er udbredt, kan det hjælpe med botulininjektioner. Effekten varer sædvanligvis i ca. 3 måneder, og derefter behøves der en ny injektion.
En lægemiddelfri metode til muskelafslapning og genoprettelse af bevægeligheden er fysioterapi, med alle dens muligheder (varme/kulde, terapeutisk gymnastik, neurologisk fysioterapi osv.). Eftersom den normale, ikke viljestyrede bevægelsessekvens forstyrres ved spasticitet, er det også vigtigt med koordinationsøvelser (sygegymnastik, hippoterapi). At regelmæssigt stå op modvirker kontrakturer og knogleskørhed og mindsker risikoen for venøs trombose i benene.
Hvad er en lægemiddelpumpe, og hvornår kan man anvende sådan en?
En læegemiddelpumpe kan til exempel give en kontinuerlig tilførsel af det spasmolytiske lægemiddel direkte ind i rygmarven via et pumpesystem og en lægemiddelbeholder, der sættes ind under huden. Fordelen er, at højere koncentrationer af det aktive indholdsstof kan nå rygmarven umiddelbart, så godt som helt uden systemiske bivirkninger. Læegemiddelpumpen er kun passende for visse patientgrupper. En forudsætning er spasticitet i benene, der skyldes fokale forstyrrelser i rygmarven og som ikke har responderet på høje lægemiddeldoser. Et andet vilkår er, at tilstanden er stabil. Det tager lang tid at forklare, hvorledes pumpen fungerer og at placere den. Dette skal foregå på hospital. Risikoen for komplikationer er betydelig, men hvis indikationerne er gunstige, og pumpen fungerer som den skal, kan der i visse tilfælde opnås gode resultater.
Hvilke råd kan man give MS-patienter med depression?
Depression er overordentlig almindelig blandt MS-patienter, men ikke mere almindeligt end blandt mennesker med andre kroniske sygdomme, der leder til permanent funktionsnedsættelse, og for hvilke behandlingsalternativer er begrænsede. Det stående spørgsmål er, om depressionen er en reaktion på sygdommen (reaktiv depression) eller et eget symptomkompleks, der har udviklet sig før eller efter MS. Reaktiv depression er sandsynligvis den mest almindelige type.
Hvilke indsatser der skal gøres, afhænger af, hvor kraftig depressionen er. Ældre antidepressive midler har ofte bivirkninger, for eksempel træthed eller blæreforstyrrelser, især hos MS-syge. Dette gælder ikke nye lægemidler i samme grad. Naturproduktet perikum anvendes ofte. Psykoterapeutiske og socialmedicinske tiltag er ofte nødvendige. Det siger sig selv, at et positivt familiemiljø er meget vigtigt. Bortset fra andre tjenester og nyttige råd, tilbyder MS-foreningen rådgivning til MS-syge og deres familier.
Blæreforstyrrelser kan lede til store sociale begrænsninger for den ramte. Hvilken type blæreforstyrrelser kan der opstå ved MS?
Blæreforstyrrelser ved MS skyldes, at inflammatoriske fokale forstyrrelser forårsager skader på centre og baner i hjernen og rygmarven. Den mest almindelige blæreforstyrrelse er manglende evne til at holde på urinen i længere tidsperioder. Pludselig opstår en stærk trang, og valget står mellem at finde et toilet med det samme eller rammes af inkontinens (tisse i bukserne). Forstyrrelsen kan også indebære en manglende evne til lade vandet viljemæssigt, hvilket i værste fald gør det nødvendigt at tømme blæren med et kateter.
Hvorledes behandles blæreforstyrrelser? Findes der nogen forebyggende forholdsregler, der hjælper, for eksempel bækkenbundstræning?
Ved blæreforstyrrelser skal urinvejsinfektion først og fremmest udelukkes eller i påkommende tilfælde behandles. Den blæreforstyrrelse, der er mest almindelig hos MS-patienter, tranginkontinens (kraftig vandladningstrang), kan behandles med lægemiddel og med blæretræning. Træningen går ud på, bevidst at forsøge at forlænge intervallerne mellem vandladning, og patienten fører dagbog over toiletbesøgene. I mildere tilfælde kan en forandring i drikkevanerne hjælpe, f.eks. mindske væskeindtagelse om aftenen, ikke drikke kaffe eller alkohol. Der findes mange lægemidler, der kan prøves. Hvis det ikke går at klare blæreforstyrrelsen med lægemiddel, og rest-urinen bliver for stor, må der regelmæssigt anvendes et kateter for at undgå yderligere komplikationer. En gang imellem kan det blive nødvendigt med kateter, der ligger fast. Selvom dette er en drastisk forholdsregel, giver den mange ramte muligheden for et mindre socialt begrænset liv.
I modsætning til blæretræning, kan træning af bækkenbunden være til hjælp i visse tilfælde af stressinkontinens. Denne form for inkontinens rammer ofte ældre kvinder og indebærer, at en smule urin trænger ud i visse situationer, f.eks. ved hoste. Bækkenbundstræning består i viljemæssigt at træne musklerne i bækkenbunden for at øge vandladningskontrollen.
Hvilke råd kan du give MS-patienter, der rammes af seksuelle forstyrrelser?
Seksuelle funktioner styres delvis af det autonome nervesystem, dvs. fungerer refleksmæssigt. Disse refleksveje kan beskadiges af sygdommen. Følelsesforstyrrelser i genitalområdet kan også nedsætte normale seksuelle funktioner. Ligesom blæreforstyrrelser er seksuel dysfunktion almindelig blandt MS-patienter, men i mange tilfælde plejer hverken patienten eller lægen at tage problemet op. Som regel er sådanne forstyrrelser hos MS-patienter direkte relaterede til sygdommen og ikke ”bare psykologiske”, selvom psykologiske faktorer kan spille en stor rolle for evnen til at håndtere sygdommen.
For mænd med potensproblemer findes der nu sildenafil (Viagra®) som er blevet anvendt med held, selvom man endnu ikke har foretaget nogen undersøgelser i stor skala af dets særskilte virkning ved MS. For at kunne anvende dette lægemiddel sikkert, må patienten ikke have nogen hjertesygdom og ikke tage visse lægemidler, som nitrater. Fordelen er, at det findes i tabletform. Injektioner i penis før samleje eller mekaniske anordninger, f.eks. pumpesystem, er andre alternativer, men de er væsentlig mere besværlige at anvende. Kvinder med MS kan rammes af ubehagelige sansefornemmelser i genitalområdet. For disse besværligheder findes der ingen specifik behandling.
Referencer
1 Sheean GL, Murray NM et al. An open-labelled clinical and electrophysiological study of 3,4 diaminopyridine in the treatment of fatigue in multiple sclerosis. Brain 1998;121(5):967-975.
2 Brañas P, Jordan R et al. Treatments for fatigue in multiple sclerosis: a rapid and systematic review. Health Technology Assessment; 4(27):1-61.
3 Rammohan KW, Rosenberg JH et al. Efficacy and safety of modafinil (Provigil®) for the treatment of fatigue in multiple sclerosis: A two centre phase 2 study. Journal of Neurology, Neurosurgery, and Psychiatry 2002;72:179-183.
